ΑΣΘΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΣΚΗΣΗ ( EXERCISE INDUCED ASTHMA)
Δαμιανίδης Χρήστος 1 , Καραχάλιος Θεόδωρος 2
Καθηγητής Φυσικής Αγωγής 1 , Ιατρός Ειδικός Παθολόγος 2
Διεύθυνση για αλληλογραφία:
Δαμιανίδης Χρήστος
Φειδιππίδου 46 32 100 Λιβαδειά
Τηλ . 2261029517 e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από κακόβουλη χρήση. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε την Javascript για να τη δείτε.
Το βρογχικό άσθμα γενικά
Τριάντα χρόνια μετά την πρώτη διεθνή απόπειρα ορισμού του βρογχικού άσθματος, ακόμη και σήμερα δεν υπάρχει ένας γενικά παραδεκτός ορισμός του. Είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι το βρογχικό άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών, στην οποία πολλά κύτταρα παίζουν σημαντικό ρόλο σε ευαίσθητα άτομα. Η φλεγμονή αυτή προκαλεί συμπτώματα που συνήθως εκδηλώνονται με απόφραξη των αεραγωγών, η οποία συχνά είναι αναστρέψιμη αυτόματα ή μετά από φαρμακευτική αγωγή.
Το άσθμα δεν αποτελεί μια ενιαία κλινική οντότητα καθώς υπάρχουν πολλά είδη άσθματος:
• Ατοπικό (εξωγενές) άσθμα
• Μη ατοπικό (ενδογενές) άσθμα
• Νυχτερινό άσθμα
• Άσθμα μετά από λήψη ασπιρίνης
• Επαγγελματικό άσθμα
• Ψυχογενές άσθμα
• Άσθμα μετά από άσκηση
Βρογχικό άσθμα σε παιδιά
Το βρογχικό άσθμα ταλαιπωρεί λίγο ή πολύ το 6-10% του πληθυσμού της γης και είναι εξακριβωμένο ότι αυξάνεται διαρκώς. Στην Ελλάδα π.χ. έχουμε πεισθεί ότι το παιδικό άσθμα έχει τουλάχιστον διπλασιασθεί σε μια δεκαετία . Είναι το πιο συχνό νόσημα (10-15%) της παιδικής ηλικίας, υπεύθυνο για το μεγαλύτερο ποσοστό σχολικών απουσιών. ( Στις Η.Π.Α. έχει υπολογιστεί ότι η νόσος ευθύνεται για το 23% του συνόλου των απουσιών στο σχολείο).
Η πλειονότητα των ασθματικών παιδιών μετά τα 3-6 χρόνια εμφανίζει συριγμό και ξηρό συνήθως βήχα, ιδίως τις νυχτερινές ώρες,
Τα συμπτώματα: βράσιμο, βήχας, δύσπνοια, αφύπνιση κατά τη νύχτα, σφίξιμο στο θώρακα ή και θωρακικό πόνο κατά την αναπνοή, τις περισσότερες φορές,
είναι συνήθως παροξυσμικά, εμφανίζονται δηλαδή μετά από έκθεση σε κάποιο εκλυτικό παράγοντα και υποχωρούν με τη θεραπεία.
Για να εκδηλωθούν τα συμπτώματα του παιδικού άσθματος συμβάλλουν δύο παράγοντες ο γενετικός και ο περιβαλλοντικός. Είναι προφανές ότι για την εντυπωσιακή αύξηση των δεικτών του επιπολασμού, της νοσηρότητας, αλλά και της θνητότητας της νόσου δεν πρέπει να ευθύνεται ο γενετικός που παραμένει κατά τεκμήριο αμετάβλητος, αλλά ο περιβαλλοντικός που έχει μεταβληθεί αισθητά.
Οι κυριότεροι παράγοντες που κλασικά ενοχοποιούνται ως ασθματογόνοι είναι:οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος (κυρίως ιώσεις), η σωματική άσκηση,η ατμοσφαιρική ρύπανση ( υγρασία , έντονες μυρωδιές, φτερά και τρίχωμα ζώων)και η ενδοοικιακή ρύπανση (καπνός τσιγάρου, ακάρεα της σκόνης του σπιτιού, κατσαρίδες).
Το άσθμα διακρίνεται σε :
• Ήπιο (αραιά επεισόδια, μέχρι ένα επεισόδιο σε 4- 6 βδομάδες, φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία ανάμεσα στα επεισόδια)
• Μέτριο (συχνά επεισόδια αλλά λιγότερα από ένα την εβδομάδα, φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία ανάμεσα στα επεισόδια)
• Σοβαρό (συχνές οξείες κρίσεις, συμπτώματα ανάμεσα στα επεισόδια, υπολειπόμενη αναπνευστική λειτουργία ανάμεσα στα επεισόδια)
Το άσθμα στις μέρες μας δεν μπορεί να θεραπευτεί, μπορεί όμως να ελεγχθεί με τη σωστή διάγνωση και τη σωστή διαχείριση. Υπάρχουν φάρμακα και θεραπευτικές αγωγές που ανακουφίζουν ασθενείς με επεισόδια άσθματος. Τα περισσότερα φάρμακα χορηγούνται με τη μορφή εισπνοών. Η θεραπεία αποβλέπει να θέσει το άσθμα «υπό έλεγχο» και αυτό επιτυγχάνεται όταν προλαμβάνει τα χρόνια συμπτώματα όπως του νυχτερινού βήχα ή του βήχα μετά από άσκηση, όταν προλαμβάνει ή ελαχιστοποιεί τα οξέα επεισόδια άσθματος, όταν διατηρεί την σωματική δραστηριότητα χωρίς την εμφάνιση συμπτωμάτων και την πνευμονική λειτουργία εντός των φυσιολογικών ορίων.
Άσθμα μετά από άσκηση ( E xercise I nduced A sthma )
Το άσθμα μετά από άσκηση ( ΕΙΑ = Exercise Induced Asthma )αναπτύσσεται όταν η έντονη άσκηση προκαλεί στένωση των αεραγωγών και εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια ή μετά από την άσκηση με συμπτώματα όπως ο βήχας, η δύσπνοια και το θωρακικό σφίξιμο.
Εμφανίζεται σε πάσχοντες από χρόνιο άσθμα οι οποίοι μπορεί να μη γνωρίζουν ότι τα συμπτώματά τους κατά τη διάρκεια της άσκησης είναι μια εκδήλωση του άσθματος. Είναι δυνατό όμως να εμφανιστεί και σε υγιείς ανθρώπους. Το ΕΙΑ αναστέλλει τη διάθεση- ιδιαίτερα των παιδιών και των εφήβων- για σωματική δραστηριότητα. Δηλαδή παιδιά που έχουν ΕΙΑ τείνουν ν' αποφύγουν το παιχνίδι ,παράλληλα οι γονείς και οι δάσκαλοι προτρέπουν τα παιδιά προς αυτή τη κατεύθυνση. Ωστόσο η αποφυγή της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλά επίπεδα φυσικής ικανότητας με συνέπεια την αύξηση της παχυσαρκίας στην παιδική ηλικία. Τα παιδιά με ΕΙΑ μπορεί να έχουν ψυχολογικά προβλήματα λόγω της αποχής τους από διαφόρων ειδών σωματικές δραστηριότητες.
Σήμερα όμως έχει αποδειχτεί ότι η συμμετοχή στον αθλητισμό και η σωματική δραστηριότητα μπορεί πραγματικά να βελτιώσει την δύναμη των πνευμόνων σε ασθματικούς. Τα παιδιά με άσθμα που ασκούνται φαίνεται στη διεθνή βιβλιογραφία, ότι έχουν λιγότερα παροξυσμικά
επεισόδια, χρησιμοποιούν λιγότερα φάρμακα και κάνουν λιγότερες απουσίες στο σχολείο, συγκρινόμενα με παιδιά που πάσχουν από άσθμα και δεν ασκούνται.
Πώς προκαλείται , πώς εμφανίζεται το ΕΙΑ
Η παθοφυσιολογία του ΕΙΑ είναι ακόμη άγνωστη. Υπάρχουν δύο κύριες θεωρίες.
Η θεωρία απώλειας νερού .( water loss theory ) Φυσιολογικά, όταν ο ξηρός αέρας στους 0 ο C εισπνέεται δια μέσου της μύτης, η μύτη, ο φάρυγγας και οι πρώτες εφτά διακλαδώσεις βρόγχων θερμαίνουν τον αέρα στους 37 ο C και τον υγροποιούν πριν φτάσει στις κυψελιδικές μεμβράνες. Με την άσκηση ο ρυθμός αερισμού αυξάνει σημαντικά και μπορεί να υπερβεί τα 200 lt / min .Τότε ο μεγαλύτερος όγκος του αέρα εισπνέεται δια μέσου του στόματος. Έτσι παρακάμπτεται η υγροποίησή του από το ανώτερο αναπνευστικό.
Το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα των πνευμόνων χρειάζεται να συμβάλλει στο ζέσταμα και την υγροποίηση του αέρα που φτάνει στους μικρούς αεραγωγούς προσφέροντας σταγόνες νερού από την επιφάνεια του αναπνευστικού επιθηλίου. Αυτή η απώλεια νερού από το επιθήλιο των βρόγχων ξηραίνει τους αεραγωγούς, μεταβάλλοντας την ωσμωτικότητα, το p Η και τη θερμοκρασία του υγρού. Η υπερωσμωτικότητα των αεραγωγών θεωρείται ότι προκαλεί την απελευθέρωση μεσολαβητών και βρογχόσπασμο.
Οι μεσολαβητές περιλαμβάνουν την ισταμίνη, τα λευκοτριένια και προσταγλανδίνες που απελευθερώνονται από μαστοκύτταρα και / ή από τα επιθηλιακά κύτταρα.
Η θεωρία της ανταλλαγής θερμότητας.( heat - exchange theory ) Η δεύτερη θεωρία που μπορεί να εξηγήσει γιατί το ΕΙΑ συμβαίνει μετά το τέλος της άσκησης είναι ότι ο αυξημένος αερισμός κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης ψύχει τους αεραγωγούς. Όταν η άσκηση σταματήσει, το βρογχικό αγγειακό δίκτυο διατείνεται και συμφορείται για να ξαναζεστάνει το επιθήλιο. Η υπεραιμία του βρογχικού αγγειακού δικτύου πιέζει και στενεύει τους αεραγωγούς. Τα διατεταμένα αγγεία επίσης « στάζουν» στο διάμεσο υγρό με αποτέλεσμα να απελευθερώνονται οι μεσολαβητές (ισταμίνη, λευκοτριένια κ.λ.π.) και να προκαλείται βρογχόσπασμος.
Μελέτες των τελευταίων χρόνων υποστηρίζουν ότι μάλλον η απώλεια νερού ευθύνεται για το ΕΙΑ και ότι η μείωση της θερμοκρασίας δεν είναι από μόνη της αρκετή για να προκαλέσει βρογχόσπασμο.
Φυσιολογικά, οι αεραγωγοί διαστέλλονται κατά τη διάρκεια της άσκησης και επιτρέπουν τη ροή του αέρα με αποτέλεσμα να ικανοποιούν τις αυξανόμενες μυϊκές απαιτήσεις σε οξυγόνο. Η βρογχοδιαστολή πιστεύεται ότι προκύπτει από τη μειωμένη χολινεργική δραστηριότητα στους αεραγωγούς καθώς αρχίζει η άσκηση. Σε αυτό συμβάλλουν
οι αυξανόμενες συγκεντρώσεις των κατεχολαμινών, της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης..
Στους ασθενείς οι οποίοι έχουν ΕΙΑ, η αρχική βρογχοδιαστολή είναι μειωμένη, ενώ βρογχόσπασμος αναπτύσσεται μετά από 6 έως 8 λεπτά έντονης άσκησης.( Αν και τα 6 έως 8 λεπτά της άσκησης χρησιμοποιούνται παραδοσιακά για την κλινική δοκιμή της ( clinical exercise testing ), οι περισσότεροι αθλητές ασκούνται περισσότερο και τα συμπτώματά τους μπορεί να αρχίσουν μετά από 8 λεπτά. Η μέγιστη ελάττωση της πνευμονικής λειτουργίας εμφανίζεται περίπου 15 λεπτά αφότου αρχίσει η άσκηση. Η πνευμονική λειτουργία επιστρέφει στο αρχικό της επίπεδο 30 έως 60 λεπτά μετά το τέλος της άσκησης.
Για να προκληθεί η παραπάνω κατάσταση απαιτείται ένα κρίσιμο επίπεδο έντασης της άσκησης το οποίο είναι συνήθως μεγαλύτερο από το 80% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας. Ο τρόπος άσκησης (π.χ. τρέξιμο αντί ποδηλασίας) μπορεί να είναι σχετικά ασήμαντος εφόσον οι τιμές του κατά λεπτού- αερισμού είναι συγκρίσιμες. Η εκδήλωση του άσθματος σε οποιοδήποτε διαδεδομένο άθλημα είναι πιθανό να καθορίζεται από την ένταση της άσκησης και τις περιβαλλοντικές συνθήκες. Γενικά, η με διαλείμματα ήπια άσκηση είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει ΕΙΑ σε αντίθεση με τη συνεχή, μεγάλης έντασης άσκηση.
Υψηλές ασθμογενικές δραστηριότητες
( High - minute - ventilation activities )
• Καλαθοσφαίριση
• Ποδηλασία
• Δρόμος μεγάλων αποστάσεων
• Ποδόσφαιρο
Δραστηριότητες που συνδέονται με κρύο, ξηρό αέρα
• Χιονοδρομία αντοχής
• Χόκεϊ πάγου
• Παγοδρομίες
Ήπιες ασθμογενικές δραστηριότητες
• Κολύμβηση (ιδιαίτερα σε κλειστή πισίνα έχει τις καταλληλότερες συνθήκες:υγρό και συχνά θερμό περιβάλλον.)
• Περπάτημα (σπάνια οδηγεί σε ΑΜΑ)
• Baseball
• Γκολφ
• Πολεμικές τέχνες
• Δρόμοι με μικρή επαναλαμβανόμενη διάρκεια
• Squash/ ρακέτες
• Αντισφαίριση
• Πετοσφαίριση
• Άρση βαρών
• Πάλη
• Γιόγκα
Σε γενικές γραμμές οι δραστηριότητες μεγάλης διάρκειας και μικρής έντασης ανέχονται συνήθως καλύτερα τα άτομα με ΕΙΑ από τις δραστηριότητες που χαρακτηρίζονται από μικρή διάρκεια και μεγάλη ένταση.
Ένα δεύτερο επεισόδιο στη λειτουργία των πνευμόνων 6 έως 8 ώρες μετά την έναρξη της άσκησης, εμφανίζεται σε περίπου 30% των ασθενών με ΕΙΑ., ιδιαίτερα στα παιδιά. Χρησιμοποιείται κανονικά για να περιγράψει μια ασθματική απάντηση στην έκθεση αλλεργιογόνου όπου πιστεύεται ότι η ενεργοποίηση ιστιοκυττάρων και η απελευθέρωση μεσολαβητών προσελκύουν τα εμπρηστικά ( inflammatory ) κύτταρα στους αεραγωγούς.
Ανθεκτική περίοδος. ( refractory period ) . Σε 50% των αθλητών με ΕΙΑ η έντονη άσκηση μέσα σε 2 ώρες μετά από ένα αρχικό επεισόδιο άσθματος μετά από άσκηση, προκαλεί έναν πιο αδύνατο βρογχόσπασμο (λιγότερο έντονο κατά το ήμισυ από τον αρχικό). Αυτό το διάστημα ορίζεται ως ανθεκτική περίοδος. Ο μηχανισμός που προκαλεί την ανθεκτική περίοδο είναι ασαφής. Έχει προταθεί ως τέτοιος,η αποκοκκίωση των ιστιοκυττάρων ή η απελευθέρωση βρογχοδιασταλτικών προσταγλανδινών.
Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι επίσης σημαντικές αιτίες πρόκλησης ΕΙΑ.. Το κρύο, ο ξηρός αέρας, οι ατμοσφαιρικοί ρύποι όπως ο καπνός του τσιγάρου, το διοξείδιο του θείου και το οξείδιο του αζώτου (αιθαλομίχλη), καθώς επίσης και τα μεταφερόμενα αλλεργιογόνα όπως η μούχλα και οι γύρεις μπορούν να επιδεινώσουν το ΕΙΑ.
Διαγνωστικές εξετάσεις
Φυσική εξέταση. Το ΕΙΑ εμφανίζεται στο 90% των ατόμων που έχουν χρόνιο άσθμα και στο 40% των ατόμων που έχουν αλλεργική ρινίτιδα ή ατοπική δερματίτιδα. Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο του προσώπου για αλλεργίες και τη ρινική κοιλότητα για να εξετάσει ρινικούς πολύποδες ή άλλες φλεγμονώδεις διαταραχές. Η εξέταση του δέρματος μπορεί να αποκαλύψει εκζέματα και ο έλεγχος των χεριών να αποκαλύψει πληκτροδακτυλία (μια χαρακτηριστική παραμόρφωση των νυχιών που παρατηρείται σε χρόνιες πνευμονοπάθειες . Ένας πλήρης καρδιαγγειακός έλεγχος πρέπει να γίνει, για να ανιχνεύσει φυσήματα ή αρρυθμίες. Τέλος, οι πνεύμονες πρέπει να ελεγχθούν λεπτομερώς ώστε να διαπιστωθούν συριγμοί και ρόγχοι. E άν ο συριγμός ακούγεται σε ανάπαυση, ο ασθενής έχει πιθανότατα χρόνιο άσθμα. Παρ' όλα αυτά οι πνεύμονες των περισσότερων ασθενών με ΑΜΑ είναι καθαροί σε ηρεμία, γι' αυτό ο ειδικός πρέπει να χρησιμοποιήσει άλλα μέσα για να εντοπίσει αντικειμενικά το ΕΙΑ.
Εμπειρική δοκιμή. Όχι τόσο επιστημονική μέθοδος, αλλά ένας πρακτικός τρόπος να επιβεβαιωθεί το ΕΙΑ. Οι ασθενείς παίρνουν βήτα 2 - διεγέρτες ή/ και σταθεροποιητές ιστού-κυττάρων πριν από την άσκηση. Η διάγνωση για ΕΙΑ επιβεβαιώνεται εάν τα φάρμακα αποτρέπουν ή μικραίνουν τα συμπτώματα. Αυτή η μέθοδος εφαρμόζεται στις πολυάσχολες κλινικές πρακτικές. Το πρόβλημα είναι ότι δεν επιτρέπει στον παθολόγο να καθορίσει εάν ο ασθενής έχει το χρόνιο άσθμα με μια επιδείνωση άσκησης ή έχει ΕΙΑ.
Πνευμονική δοκιμή λειτουργίας. Η πνευμονική λειτουργία βασικών γραμμών μπορεί να μετρηθεί χρησιμοποιώντας τη σπιρομέτρηση. Το μειονέκτημα της σπιρομέτρησης είναι ότι απαιτεί έναν δυσκίνητο εξοπλισμό που δεν είναι εύκολο να μεταφερθεί στον χώρο του παιχνιδιού και της άσκησης. Ορισμένοι ερευνητές και ειδικοί προτιμούν τα φορητά κι ανέξοδα ροόμετρα με τα οποία μπορεί να μετρηθεί η μέγιστη εκπνευστική ροή δείχνοντας πόσο ανοιχτοί είναι οι αεραγωγοί του πάσχοντος. Το μέγιστο εκπνευστικό ποσοστό ροής ( PEF ) απεικονίζει ακριβέστερα τους πραγματικούς όρους της άσκησης, συμπεριλαμβανομένης της έντασης, της
υπαίθριας θερμοκρασίας, των ρύπων, του τρόπου και του είδους της άσκησης, της προθέρμανσης και της αποθεραπείας.
Η ακριβέστερη εξεταστική μέθοδος, εντούτοις, είναι η άσκηση σε εργαστήριο. Ποικίλες πνευμονικές μεταβλητές λειτουργίας μπορούν να μετρηθούν:
- FVC ( forced vital capacity ): ζωτική χωρητικότητα βιαίως εκπνεόμενη
- FEV 1 ( forced expir atory volume /1 sec ) . μέγιστος εκπνεόμενος όγκος αέρα σε 1 sec
- PEFR ( peak expiratory flow rate ):μέγιστη εκπνευστική ροή η οποία μετριέται με το ροόμετρο.
O συχνότερα χρησιμοποιούμενος δείκτης είναι ο FEV 1 η μέτρηση του οποίου γίνεται με το σπιρόμετρο. Σε έναν αθλητή με αμιγές ΕΙΑ , η βασική γραμμή FEV 1 θα είναι ανάμεσα στο 80% -100% των προβλεπόμενων κανονικών τιμών ενώ σε έναν αθλητή με χρόνιο άσθμα, η βασική γραμμή FEV 1 θα είναι λιγότερο από 80% της προβλεπόμενης κανονικής αξίας.
Πριν από τη δοκιμασία με βάση διάφορα πρωτόκολλα ο ασθενής πρέπει να έχει σταματήσει για 48 ώρες τα αντιϊσταμινικά, για 12-24 ώρες τους β2-διεγέρτες μακράς δράσης και τη θεοφυλλίνη βραδείας απελευθέρωσης, για 6 ώρες τους β2- διεγέρτες βραχείας δράσης, για 12 ώρες τις κλασικές μορφές θεοφυλλίνης, για 6-24 ώρες τις χρωμογλυκίνες και για 8 ώρες τα αντιχολινεργικά φάρμακα. Για τα στεροειδή (εισπνεόμενα ή per os ), δεν υπάρχει αυστηρός περιορισμός ( αρκεί να μην έχουν ληφθεί το πρωί της ημέρας της δοκιμασίας), μια και η άμεση αποτρεπτική τους δράση δεν είναι σημαντική στη πρόκληση βρογχοσπασμού.
Το είδος της άσκησης που χρησιμοποιείται στα εργαστήρια είναι το τρέξιμο σε δαπεδοεργόμετρο. Το ποδηλατοεργόμετρο θεωρείται καλύτερο για τον έλεγχο της αντοχής στην άσκηση στα παιδιά, ενώ το δαπεδοεργόμετρο είναι πιο χρήσιμο για την πρόκληση βρογχοσπασμού. (Χρησιμοποιείται επίσης το κωπηλατοεργόμετρο, αλλά είναι καταλληλότερο για αθλητές).
Η σπιρομέτρηση του εξεταζόμενου παιδιού πριν από τη δοκιμασία πρέπει να έχει ροές στα φυσιολογικά όρια και σε κάθε περίπτωση η FEV 1 να είναι μεγαλύτερη του 65%-74% της αναμενόμενης.
Το πρωτόκολλο αποτελείται από 5 έως 8 λεπτά άσκησης. Η ένταση της άσκησης επιλέγεται, ώστε το παιδί να φτάσει το 45%-60% του αναμενόμενου μέγιστου εθελοντικού αερισμού κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 λεπτών της άσκησης.( ο μέγιστος εθελοντικός αερισμός, υπολογίζεται με βάση την αναμενόμενη FEV 1 επί τον αριθμό 35). Η καρδιακή συχνότητα πρέπει να φτάσει τουλάχιστον τους 170-175 παλμούς /λεπτό το τελευταίο δίλεπτο της άσκησης ή το 85% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας, με κατανάλωση οξυγόνου 60-80% της μέγιστης τιμή ( VO 2 max ). Η άσκηση πρέπει να είναι όσο το δυνατόν αεροβικά εντονότερη χωρίς επίτευξη του αναερόβιου κατώτατου ορίου. Εάν περάσει το αναερόβιο κατώτατο όριο, ο δοκιμαζόμενος μπορεί να είναι ανίκανος να ολοκληρώσει το test . Είναι δυνατόν να απελευθερωθούν κατεχολαμίνες, προκαλώντας βρογχοδιαστολή. Τα περισσότερα παιδιά όταν κινείται αντίθετα το δαπεδοεργόμετρο με ταχύτητα 5-9 km / h και σε ανοδική κλίση 10 ο , επιτυγχάνουν μια κατανάλωση οξυγόνου 30-45 ml / kg βάρους σώματος, που είναι η επιθυμητή. Αν το παιδί παρουσιάσει πτώση της PEF ( που ελέγχεται στο 2 ο και 4 ο λεπτό από την αρχή της δοκιμασίας) μεγαλύτερο του 50% της αρχικής τιμής, τότε διακόπτεται η δοκιμασία και χορηγείται βρογχοδιασταλτικό. Δεν επιτρέπεται προθέρμανση, δεδομένου ότι μπορεί να αμβλύνει τον βρογχόσπασμο. Στα πρώτα 4 λεπτά παρατηρείται βρογχοδιαστολή, που ίσως να οφείλεται σε ενέργεια του συμπαθητικού, ενώ μετά από 8 λεπτά συνεχούς άσκησης δεν προκαλείται περαιτέρω βρογχόσπασμος, αλλα μάλλον βρογχοδιαστολή
Μετά το τέλος της δοκιμασίας, οι μετρήσεις λαμβάνονται με σπιρομέτρηση , π.χ. κάθε τρία λεπτά (2.5.8.11.14.17.20) μετά από την άσκηση. Και γίνεται μέτρηση των FVC , FEV 1 και PEF και ακρόαση θώρακα. Η μέγιστη εμφάνιση του βρογχοσπασμού στα περισσότερα παιδιά εμφανίζεται όχι κατά τη διάρκεια της άσκησης, αλλά 3-4 λεπτά μετά το τέλος της , ενώ οι ροές επανέρχονται στο φυσιολογικό μετά από 20-30 λεπτά περίπου. Η δοκιμασία θεωρείται θετική, αν μετά την άσκηση παρατηρηθεί πτώση της FEV 1 κατά 15% και της PEF κατά 12-15% σε σχέση με τις προ της δοκιμασίας τιμές τους. Επίσης η εμφάνιση βήχα-συριγμού με τη δοκιμασία εφόσον δεν προϋπήρχαν θεωρείται από αρκετούς ως θετικοποίηση
Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση
Η βελτίωση της άσκησης είναι ένα σημαντικό κομμάτι της διαχείρισης του άσθματος. Ένας αθλητής με καλή φυσική κατάσταση μπορεί να ασκηθεί με χαμηλότερο αριθμό αναπνοών για ένα δεδομένο φόρτο εργασίας και είναι λιγότερο πιθανό να υποστεί μια επίθεση άσθματος. Μερικοί ερευνητές θεωρούν ότι η επιμονή στις συνηθισμένες μορφές αεροβικής άσκησης μειώνει την ανταπόκριση των αεραγωγών.
Ένα σημαντικό μέτρο πρόληψης είναι να αποφεύγουμε την άσκηση στο κρύο και να επιδιώκουμε δραστηριότητες με υγρό, καθαρό αέρα. Το χειμώνα όσο είναι δυνατό η άσκηση να γίνεται σε εσωτερικούς χώρους. Διαφορετικά είναι αναγκαίο να καλυφθεί το στόμα και η μύτη με ένα μαντήλι ή μια μάσκα αναπνοής για να θερμανθεί και να υγρανθεί ο αέρας που αναπνέει ο ασθενής από ΕΙΑ.
Η κατάλληλη προθέρμανση πριν από έντονη άσκηση συστήνεται επειδή μπορεί να προκαλέσει ένα επεισόδιο όπως αυτά της ανθεκτικής περιόδου. Οι επιστήμονες συμφωνούν ότι η προθέρμανση πρέπει να διαρκέσει 15 λεπτά, αλλά διαφωνούν στο είδος άσκησης της προθέρμανσης. Μερικοί υποστηρίζουν τις επαναλαμβανόμενες ασκήσεις μικρής διάρκειας με μεγάλη ένταση έτσι ώστε ένα υψηλότερο ποσοστό αερισμού να επιτευχθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα. Εδώ χρειάζεται μεγάλη προσοχή γιατί η ταχύτητα της άσκησης προκαλεί αφυδάτωση του βλεννογόνου και υπερωσμωτικότητα με συνέπεια πιθανώς βρογχόσπασμο. Άλλοι υποστηρίζουν συνεχόμενες μέτριας έντασης ασκήσεις ώστε να υπάρξει μια σταδιακή προσαρμογή στην άσκηση.
Η αποθεραπεία είναι απαραίτητη αντί της απότομης διακοπής της άσκησης. Μπορεί να καταστήσει το ΕΙΑ λιγότερο επιθετικό επειδή επιβραδύνει την επαναθέρμανση των αεραγωγών και μετριάζει την αγγειακή διαστολή που ακολουθεί και το οίδημα.
Η κατανάλωση ορισμένων τροφών δύο ώρες πριν την άσκηση έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνει τις πιθανότητες προσβολής από το άσθμα. Οι γαρίδες, το σέλινο , τα φιστίκια, το ασπράδι του αυγού, τα αμύγδαλα ,οι μπανάνες είναι οι συνήθεις ύποπτοι.
Η άσκηση πρέπει να γίνεται τις ημέρες που ελέγχονται καλά τα χρόνια συμπτώματα του άσθματος. Τυχόν ρινίτιδες , αλλεργίες, ιγμορίτιδα πρέπει να ελεγχθούν καλά.
Τέλος, οι αερόβιες μορφές άσκησης όπως το τρέξιμο ή η χιονοδρομία που μπορεί σε έναν πάσχοντα να προκαλέσουν συμπτώματα παρά την κατάλληλη φαρμακολογική υποστήριξη, θα μπορούσαν να αντικατασταθούν με ήπιες ασθμογενικές δραστηριότητες όπως η πετοσφαίριση, η αντισφαίριση ή η χιονοδρομία αναψυχής.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Μερικοί ασθενείς που έχουν ΕΙΑ με ένα φάρμακο είναι δυνατόν να αποτρέψουν τα συμπτώματα. Πολλοί όμως χρειάζονται δύο ή περισσότερα φάρμακα για να ελέγξουν τα συμπτώματά τους.
Προληπτικά φάρμακα για το ΕΙΑ είναι οι βήτα 2- διεγέρτες βραχείας δράσης(π.χ Aerolin ). Έχουν μια γρήγορη έναρξη δράσης (μέσα σε 5 λεπτά), έχουν παρατεταμένη επίδραση (μέχρι 6 ώρες), και σπάνια παρενέργειες που αντιμετωπίζονται. Όταν δίνονται περίπου 30 λεπτά πριν από την άσκηση, αποτρέπουν τα συμπτώματα του άσθματος σε ποσοστό 90% των ασθενών.
Όλοι οι αθλητές που έχουν ΕΙΑ πρέπει να φέρουν σπρέι ταχείας δράσης βήτα 2- διεγερτών όσο διαρκεί η άσκηση για να ανακουφίσουν τα συμπτώματα που ενδέχεται να παρουσιαστούν παρά την προφύλαξη.
Οι εκπαιδευτικοί και οι προπονητές πρέπει να είναι σχετικά ενημερωμένοι από τους ασκούμενους και τους γονείς τους για τα φάρμακα που χρησιμοποιούν, όπως άλλωστε θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι και οι γιατροί για το είδος και την ένταση της άσκησης του παιδιού με ΕΙΑ.
Οι σταθεροποιητές ιστού-κυττάρων όπως το νάτριο cromolyn είναι τα επόμενα συνηθέστερα προληπτικά φάρμακα για το ΕΙΑ. Δεν έχουν καμία βρογχοδιασταλτική επίδραση και δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να αντιμετωπιστούν τα οξέα συμπτώματα. Όταν δίνονται περίπου 20 λεπτά πριν από την άσκηση αποτρέπουν τα συμπτώματα άσθματος σε 70% έως 85% των ασθενών με ΕΙΑ.
Οι εισπνεόμενοι σταθεροποιητές ιστού- κυττάρων είναι ελκυστικοί για τους αθλητές που ασκούνται πολύ. Αντίθετα από τους βήτα 2- διεγέρτες, δεν προκαλούν καμιά παρενέργεια και μπορούν να ληφθούν πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή είναι η βάση της θεραπείας για τους ασθενείς που έχουν χρόνιο άσθμα
Η αξία της άσκησης για αυτούς που έχουν ΕΙΑ.
Εάν τα συμπτώματα του άσθματος ελέγχονται καλά μέσω των μέτρων χωρίς φάρμακα και των κατάλληλων προληπτικών φαρμάκων, το ΕΙΑ δεν περιορίζει την επίδοση της άσκησης. Αυτό εξηγείται από τους πολλούς πρωταθλητές που το ΕΙΑ τους δεν τους εμποδίζει να συμμετάσχουν στους Ολυμπιακούς αγώνες ή σε διεθνείς αθλητικές διοργανώσεις και να πρωταγωνιστούν:
Η τρεις φορές χρυσή ολυμπιονίκης Jackie Joyner - Kersee . (χρυσό μετάλλιο στο έπταθλο στις ολυμπιάδες του 1988 και του 1992, χρυσό μετάλλιο στο άλμα σε μήκος στους ολυμπιακούς αγώνες του 1988). Ανακάλυψε ότι είχε άσθμα το 1983 και μερικές φορές όταν αγωνιζόταν φορούσε μάσκα.
H Paula Radcliffe παγκόσμια πρωταθλήτρια στις μεγάλες αποστάσεις και κάτοχος του παγκοσμίου ρεκόρ στον μαραθώνιο, μία από καλύτερες Βρετανίδες αθλήτριες. Έγινε διάγνωση του άσθματός της στην ηλικία των 14 ετών.
Ο Paul Scholes ποδοσφαιριστής της εθνικής Αγγλίας και της Manchester United . Ανακάλυψε ότι είχε άσθμα σε ηλικία 21 ετών. Όταν αγωνίζεται έχει πάντα μαζί του το σπρέι ταχείας δράσης.
Ο Mark Spitz . 9 φορές χρυσός ολυμπιονίκης στην Ολυμπιάδα του Μονάχου το 1972
Ο μπασκετμπολίστας του Ν.Β.Α. Dennis Rodman .
Η Alison Streeter «η βασίλισσα του Καναλιού». Κολύμπησε το Αγγλικό Κανάλι περισσότερες φορές από οποιοδήποτε άλλον.
Η Αμερικανίδα κολυμβήτρια Nancy Hogsehead τρεις φορές χρυσή ολυμπιονίκης στους Ολυμπιακούς αγώνες του 1984.
Ο Jan Ullrich , ο πρώτος Γερμανός ποδηλάτης που κέρδισε στο Γύρο της Γαλλίας.
Για τον απλό αθλούμενο, το μέτρο της επιτυχίας είναι η πλήρης συμμετοχή στον αθλητισμό και τις σωματικές δραστηριότητες.
Η μακροχρόνια ενασχόληση ατόμων που έχουν άσθμα με τον αθλητισμό κάνει τους αεραγωγούς των πνευμόνων να προσαρμοστούν καλύτερα. Η ροή του αέρα αυξάνεται προκαλώντας το καλύτερο άνοιγμα των αεραγωγών. Τα άτομα που παίρνουν τα φάρμακά τους, ασκούνται τακτικά και συμμετέχουν σε αερόβιας μορφής άσκηση αναπτύσσουν ισχυρότερη λειτουργία πνευμόνων και ικανότητες από άτομα που δεν έχουν άσθμα. Η άσκηση φαίνεται ότι εκπαιδεύει τους αναπνευστικούς μυς για να λειτουργήσουν αποτελεσματικότερα. Δεν πρέπει βέβαια να ξεχνάμε και τις ευεργετικές επιδράσεις της άσκησης που αφορούν όλους τους ανθρώπους με ή χωρίς άσθμα:ποιότητα ζωής, βελτίωση φυσικής κατάστασης, μείωση της υπέρτασης, μείωση χοληστερόλης, επιβράδυνση οστεοπόρωσης, αίσθημα ευεξίας κ.α.
Βιβλιογραφία
1. Ciba Foundation Guest Symposium. Terminology, definitions and classifications of chronic bronchitis, pulmonary emphysema and related conditions. Thorax 1959, 14:286.
2. American Thoracic Society. Chronic Bronchitis, Asthma and Pulmonary Emphysema. Am Rev Resp Dis 1987, 136:224
3. Φ.Ν. Βλασερού, Ν.Μ. Σιαφάκας. Επιδημιολογία βρογχικού άσθματος.19 ο ετήσιο πανελλήνιο συνέδριο 1993
4. International Consensus Report on Diagnosis and management of asthma . US Department of health and human services: National institutes of Health. Bethesda , Maryland 20892 , USA (june 1992).
5. Gergen PJ, Weiss KB. The icreasing problem of asthma in the United States . Am Rev Resp Dis 1992, 146:823
6. Anderson SD , Silverman M, Godfrey S, Koning P. Exercise induced asthma. A review. Br J Dis Chest 1975, 69:1
7. Dealec, McFadden ER, Ingram RH, Jaeger JJ. Hyperpnea and heat flux:initial reaction sequence in exercise induced asthma. J Appl Physio. Respirat Environ Exercise Physiol 1979,. 46: 476
8. Anderson SD- lssue in exercise induced asthma J Allergy Clin Immunol 1985. 76:763
9. McFaden ER, Denison DM, Walter JF, Assoufi B. Peackock A, Sopwith T. Direct recordings of the temperature In the trancheobronchial tree in normal man J Clin Inves t 1982, 69: 700.
10. Μπιτσάκου Χ, Τσαγκά Μ. Εκλυτικοί παράγοντες. 19 ο ετήσιο πανελλήνιο συνέδριο 1993.
11. Tabka Z. Ben Jebra A, Gufnard H Elfect of breathing dry warm air on respiratory water loss el rest and during exercise. Respirat Physiol 1987, 67: 115
12. Eschenbancher WL. Sheppard D Respiratory heat loss in nol the sole stimulus for bronchoconstriction induced by isocapnic hyperpnea with dry air. Am Rev Respir Dis 1985, 131:894
13. Γεωργάτου Ν, Λάζου Β. Επιδημιολογικά Στοιχεία Άσθματος. Άσθμα και περιβάλλον 2002
14. Freed AN. Kelly LJ, Menkes HA. Air flow-induced bronchospasm: imbalance between airway cooling and airway drying? Am Respir Dis 1987, 136:595.
15. Πρίφτης Κ.Ν. Ο ρόλος του περιβαλλοντικού παράγοντα στο παιδικό άσθμα. Άσθμα και περιβάλλον 2002
16. Flint KC, Judspith BN. Leung KBP. Peark FL , Brodstoff J. Johnson N. Mcl Tlie tuperosmolair release of histamine from bronchoalveolar mast cells and its inhibition by sodium chromoglycate Thorax 1 985. 40 :71 7.
• Vincent J. Lacroix, MD , Exercise-Induced Asthma The Physician and Sportsmedicine - VOL 27 - NO. 12 - NOVEMBER 1999
1. Kaplan TA: Exercise challenge for exercise-induced bronchospasm. Phys Sportsmed 1995;23(8):47-57
2. Feinstein RA, LaRussa J, Wang-Dohlman A, et al: Screening adolescent athletes for exercise-induced asthma. Clin J Sport Med 1996;6(2):119-123
3. Nastasi KJ, Heinly TL, Blaiss MS: Exercise-induced asthma and the athlete. J Asthma 1995;32(4):249-257
4. Weiler JM, Metzger WJ, Donnelly AL, et al: Prevalence of bronchial hyperresponsiveness in highly trained athletes. Chest 1986;90(1):23-28
5. Larsson K, Ohlsen P, Larsson L, et al: High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ 1993;307(6915):1326-1329
6. Storms WW: Exercise-induced asthma: diagnosis and treatment for the recreational or elite athlete. Med Sci Sports Exerc 1999;31(suppl 1):S33-S38
7. Beveridge RC, Grunfeld AF, Hodder RV, et al: Guidelines for the emergency management of asthma in adults: CAEP/CTS Asthma Advisory Committee, Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society. CMAJ 1996;155(1):25-37
8. Hansen-Flaschen J, Schotland H: New treatments for exercise-induced asthma, editorial. N Engl J Med 1998;339(3):192-193
9. Marino N, Bruno P: Cardiopulmonary conditions, in Scuderi GR, McCann PD, Bruno PJ (eds): Sports Medicine: Principles of Primary Care. St Louis, Mosby, 1997, pp 18-34
10. Ernst P: Canadian asthma consensus conference: summary of recommendations. Can Respir J 1996;3(2):89-100
11. Karras DJ: Asthma: current therapeutic strategies and comprehensive patient management. Emerg Med Rep 1995;15(18):171-180
12. Colombini L: Exercise-induced asthma in children. Can J Cont Med Ed 1998;10(8):67-81
13. Warren JB, Jennings SJ, Clark TJ: Effect of adrenergic and vagal blockade on the normal human airway response to exercise. Clin Sci 1984;66(1):79-85
14. Beck KC: Control of airway function during and after exercise in asthmatics. Med Sci Sports Exerc 1999;31(suppl 1):S4-S11
15. Jarjour NN: Management of exercise-induced asthma, in DeLee J, Drez D, Stanitski CL (eds): Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, pp 320-331
16. Disabella V: Exercise for asthma patients: little risk, big rewards. Phys Sportsmed 1998;26(6):75-85
17. Cochrane LM, Clark CJ: Benefits and problems of a physical training programme for asthmatic patients. Thorax 1990;45(5):345-351
18. McKenzie DC , McLuckie SL, Stirling DR : The protective effects of continuous and interval exercise in athletes with exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc 1994;26(8):951-956
19. Tan RA, Spector SL: Exercise-induced asthma. Sports Med 1998;25(1):1-6
20. Κατσαρδής Χ.Β., Γκράτσιου Χ. Άσκηση και άσθμα. Μηχανισμοί-διάγνωση. Άσθμα και περιβάλλον 2002
21. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al: Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339(3):147-152
22. Smith BW, LaBotz M: Pharmacologic treatment of exercise-induced asthma. Clin Sports Med 1998;17(2):343-363
23. Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, et al: Effect of long-term salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N Engl J Med 1998;339(3):141-146
24. Κάκκουρα Μ. Θεραπεία του βρογχικού άσθματος. Άσθμα και περιβάλλον 2002
25. Drugs for asthma. Med Lett Drugs Ther 1999;41(1044):5-10
26. Cohen HA, Neuman I, Nahum H: Blocking effect of vitamin C in exercise-induced asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151(4): 367-370
27. Morton AR, Joyce K, Papalia SM, et al: Is salmeterol ergogenic? Clin J Sport Med 1996;6(4):220-225
28. Labrecque M: Relever le defi de l'asthme. Le Clinicien 1998;13(11):88-102
29. Schoene RB, Giboney K, Schimmel C, et al: Spirometry and airway reactivity in elite track and field athletes. Clin J Sport Med 1997;7(4):257-261